Las hijas quieren una investigación dos años después de que su padre se cayera desde tres pisos de una casa de retiro en Windsor

Aproximadamente tres semanas después de trasladar a su padre a una casa de retiro en Windsor, Ontario, Joanne Vandereerden no esperaba recibir una llamada diciéndole que el hombre de 80 años había sido trasladado de urgencia al hospital después de caerse de su tercer piso. ventana del piso.

Casi dos años después, la familia sigue buscando respuestas.

“¿Cómo pasó esto? Lo pusimos allí para que estuviera a salvo”, dijo Vandereerden, cuyo padre murió el día después de la caída.

“Esto nunca debería haber sucedido. Estaba muy bien de salud. Podríamos haber pasado muchos más años con él, y ahora no lo hacemos”.

Su hermana, Susan Dixon, dijo que “nunca en un millón de años” pensó que esto le pasaría a su padre, James Clarke.

“Fue devastador”, dijo Dixon a CBC News.

Las hijas y su abogado están a la espera de saber si se concederá la investigación que solicitaron en septiembre de 2022.

Las investigaciones realizadas por la Autoridad Reguladora de Hogares de Retiro (RHRA), un comité de la oficina forense y el Servicio de Policía de Windsor, encontraron que el hogar cumplía con las regulaciones y no hubo negligencia criminal.

Un hombre se sienta afuera bajo el sol.
James Clarke tenía 80 años cuando murió en mayo de 2022. Su familia dice que lo recuerdan como un “buen padre” que a menudo era tonto. Dicen que trabajó para General Motors durante más de 30 años y le encantaba navegar. (Presentado por Joanne Vandereerden y Susan Dixon)

Aunque estas investigaciones arrojaron algunas recomendaciones, la familia quiere ver cambios concretos y cree que una investigación forense es la mejor manera de lograrlo. También planean presentar una demanda contra la residencia de ancianos.

“El hecho de que se permitiera que esto sucediera respondería a algunas preguntas sobre qué fue exactamente lo que falló en este proceso”, dijo Colleen Caza, abogada de la familia, que trabaja con Goldstein DeBiase.

El abogado dijo que una investigación ayudaría a dar un cierre a la familia.

Vandereerden dijo que a Clarke le habían diagnosticado demencia en diciembre de 2021, pero que aún se encontraba en las primeras etapas. En abril de 2022, Clarke terminó en el hospital después de algunos problemas de comportamiento y tenía tendencia a deambular.

Aproximadamente dos semanas después de su estadía en el hospital, Clarke fue trasladado a una “unidad segura” en Lifetimes en Riverside Retirement Residence, que según la familia acogía a personas que necesitaban cuidados de la memoria. La familia dijo que se suponía que esto sería temporal hasta que se abriera un lugar en el centro de cuidados a largo plazo.

Un hombre está sentado afuera con sus brazos abrazados a dos adolescentes.
Clarke aparece en una foto familiar con sus dos hijas. (Presentado por Joanne Vandereerden y Susan Dixon)

Poco después de la estadía de Clarke, dijo la familia, su plan de atención se actualizó para incluir controles cada 30 minutos, incluso durante la noche.

Pero una investigación muestra que la noche en que Clarke se precipitó hacia su muerte, estos controles no se llevaron a cabo.

CBC News no ha visto una copia de la inspección de la RHRA, pero dijo en un correo electrónico que se encontró que la casa cumplía con las normas.

CBC News obtuvo una copia de la investigación realizada por el Comité de Revisión de Atención Geriátrica y a Largo Plazo de la oficina forense. El informe advierte que “las opiniones aquí expresadas no necesariamente tienen en cuenta todos los hechos y circunstancias que rodearon la muerte”.

Dijo que en una entrevista, un trabajador de apoyo personal (PSW) que estaba de servicio esa noche dijo que se informó por última vez que Clarke fue vista durmiendo en la cama a la medianoche del 15 de mayo de 2022.

La luz estaba encendida pero no se escuchó ningún ruido.

El informe indica que el último intento del PSW de registrar a Clarke fue a las 3 am, y en ese momento, el PSW no pudo abrir la puerta del residente con una llave.

“La luz de la habitación estaba encendida pero no se escuchó ningún ruido”, dice el informe.

“El PSW no regresó con apoyo para intentar abrir la puerta”.

Más tarde se descubrió que Clarke había metido algo en la cerradura de su unidad para evitar que la gente entrara.

También descubrieron que había desmantelado su ventana, incluido el mecanismo que impedía que la ventana se abriera más de dos pulgadas.

“Sólo quería salir por la ventana e irme a casa”

“Probablemente pensó que estaba en el nivel principal y sólo quería salir por la ventana e irse a casa”, dijo Vandereerden.

“Salió por la ventana y aterrizó de cara. Todo en su cabeza se rompió y su cráneo se partió”.

A las 5:30 am, un miembro del personal que se dirigía a trabajar encontró a Clarke tirada en la acera frente a la casa.

El informe del comité dice que fue descrito como “insensible, pero temblando y obviamente herido”. Una ambulancia lo llevó al hospital.

En el hospital, Vandereerden dijo que el médico entró y le dijo que Clarke tenía lesiones “catastróficas”.

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Joanne Vandereerden describe las heridas de su padre tras la caída y se pregunta cómo se desarrolló esta situación.

“Se veía mal”, dijo.

“Fue realmente malo… simplemente estábamos en shock. Y al verlo de esa manera tan dañado, su rostro estaba totalmente irreconocible”.

El informe del Comité de Revisión de Atención Geriátrica y a Largo Plazo afirma que “la neurocirugía recomendó un plan de atención conservador” y que la familia lo cambió a “atención reconfortante”.

“Fue extubado y… murió a causa de sus heridas”.

Murió el 16 de mayo.

El comité concluye que la muerte no se podía prevenir

“A falta de una supervisión constante, dados los fallos de la barrera mecánica de la ventana instalada, la muerte del difunto no se habría evitado ni siquiera con un registro ideal (sistema de observación de la demencia) y una observación directa intermitente por parte del PSW como estaba previsto”, se lee en un comunicado del informe del comité.

El informe reconoció que la muerte de Clarke podría haberse evitado si hubiera existido un mecanismo de bloqueo de ventana a prueba de manipulaciones.

Dijo que varios centros de atención médica tienen políticas sobre el diseño de ventanas en “unidades perimetrales seguras”. Enumera a BC como ejemplo y dice que tiene estándares para hacer que las ventanas sean resistentes a los impactos y se instalen para “resistir la manipulación”.

El informe dice que estos estándares no existen en las residencias de ancianos de Ontario.

En un comunicado enviado por correo electrónico, la gerente general de Lifetimes on Riverside, Jaclyn Elford, dijo que la muerte fue “un incidente desafortunado”.

El comité dio a la casa una recomendación: realizar una “revisión de calidad de las circunstancias” de la muerte, “incluyendo la consideración de la seguridad del perímetro”.

Lo que recomendó el comité

Elford dijo que la casa ha comenzado la revisión y dará una respuesta a la recomendación del comité antes de la fecha límite del 13 de abril.

“Cualquier aprendizaje de esta revisión nos ayudará a continuar mejorando la atención, la seguridad y la comodidad de los residentes”, dijo Elford en un correo electrónico.

La oficina del forense dijo en un correo electrónico que el Comité de Revisión de Atención Geriátrica y de Largo Plazo proporcionó otras tres recomendaciones a otros organismos y ministerios gubernamentales.

Dos de ellos estaban dirigidos al Ministerio de Mayores y Accesibilidad y a la RHRA, y dijeron que deberían “revisar la necesidad de estándares de seguridad para residencias de ancianos que proporcionen unidades seguras. Esto debería incluir seguridad en las ventanas”.

También recomendó que, dado que los pacientes tienen necesidades más complejas, deben “considerar una regulación adecuada (aspectos físicos del alojamiento, niveles mínimos de personal y cualificaciones, entrega de medicamentos), para mejorar la seguridad de los residentes”.

El informe indicó que durante la estadía de Clarke, la instalación, que tiene capacidad para 136 residentes, cuenta durante la noche con un flotador de enfermeras, un flotador de PSW y un PSW dedicado al piso de Clarke.

Un portavoz del Ministerio de Mayores y Accesibilidad respondió a una solicitud de comentarios sobre las recomendaciones.

“Como está dentro de la autoridad de la RHRA establecer políticas y procedimientos que aborden las recomendaciones del informe, están en la mejor posición para responder a ellas”, dijo un portavoz.

El Comité de Revisión de Atención Geriátrica y a Largo Plazo también hizo una recomendación al Ministerio de Salud y a la Asociación de Hospitales de Ontario, afirmando que cuando los pacientes con demencia son enviados a residencias de ancianos, “los responsables de la toma de decisiones deben considerar que estas residencias no ofrecen demencia ni gestión del comportamiento”. servicios y no cuentan con personal para ello.”

La oficina forense dijo que no existe ningún requisito legal para que se implementen estas recomendaciones, pero que las organizaciones u organismos deben responder en un plazo de seis meses.

Dijo que ninguno de ellos ha regresado todavía, pero tienen hasta abril.

Un hombre está sentado en una habitación con unos auriculares puestos.
Graham Webb, abogado y director ejecutivo del Centro de Defensa para las Personas Mayores, dice que la situación relacionada con la muerte de Clarke apunta a un “problema sistémico”. (Jennifer La Grassa/CBC)

No se ofrece cronograma para posible investigación: forense

La oficina forense dijo que es difícil saber cuánto tiempo pasará antes de que la familia sepa si habrá una investigación, ya que “cada caso es único, pero toda la información, los informes y los registros deben revisarse para tomar la decisión”.

Cuando se le preguntó cómo se determinó que la casa de retiro cumplía cuando el residente no fue controlado según su plan de atención, la RHRA dijo que no hay requisitos en la Ley de Casas de Retiro que describan “con qué frecuencia el personal debe controlar de manera rutinaria a los residentes”. ”

“La frecuencia de los controles o la atención se basa en el acuerdo entre el residente y el hogar teniendo en cuenta las necesidades de atención del residente y las políticas internas del hogar”, dijo la RHRA.

Graham Webb, abogado y director ejecutivo del Centro de Defensa para las Personas Mayores, dijo que esta situación apunta a un “problema sistémico”.

“El inconveniente está en cómo utilizamos las residencias de ancianos. Las residencias de ancianos no deberían utilizarse como sustitutos del sistema sanitario, no deberían ser un sistema privado de asistencia sanitaria remunerada”, afirmó.

‘Estamos tratando de hacer cambios’

“Necesitamos un cambio sistémico en la forma en que utilizamos las residencias de ancianos… (ellas) no deberían usarse como último recurso para personas que no encajan en ningún otro lugar dentro del sistema”, dijo Webb.

Quiere que se lleve a cabo una investigación sobre esta situación, ya que cree que puede ser informativa y es más probable que conduzca a una reforma legal.

Vandereerden y Dixon dijeron que sólo quieren asegurarse de que esto no le vuelva a suceder a nadie más.

“Estamos tratando de lograr cambios”, dijo Vandereerden.

“Estamos muy desanimados porque hay tantos obstáculos y medidas mínimas y ningún recurso real”.

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